OC/LEP(低用量ピル)

現在の産婦人科診療において、非常に大きなウェイトを占めるOC/LEP、今さら低用量ピル、と説明しなくてもいいくらい、「OC」という言葉は市民権を得ています。
ここでは、子宮内膜症治療に対する効果を中心に解説します。

OC/LEPが登場する前には、内膜症の治療法、手術療法と薬物療法がある中で、薬物療法の選択肢が少なかったと思います。
偽閉経療法は効果は高いですが、その副作用である更年期様障害に対する抵抗が少ないとは言えません。また、無月経や月経不順に対する治療薬、中用量ピルも内膜症に対する治療効果がないとはいえませんが、OC/LEPは中用量に比べて断然エストロゲンレベルを下げることが可能です。
このため月経痛の軽減に寄与するだけでなく、内膜症そのものに対する治療効果を有しています。
現在では内膜症の第1選択薬、と言っても過言ではありません。

OCはもともと避妊目的に開発されたピル。避妊が主目的ですから、なるべく副作用を減らすため、最低限のエストロゲンで最大の効果を、と言う概念で開発されました。さまざまな主作用(避妊)以外の効果、これを副効用、と呼びますが、この副効用が大変大きく、OCの評価が飛躍的に向上しました。
主な副効用を列挙します。

月経痛
PMS(月経前症候群)
排卵痛
不正出血、月経不順
過多月経
にきび、肌荒れ
子宮内膜症(子宮腺筋症も含む)
子宮筋腫
・ 卵巣がん、子宮体がん
・ 良性乳房疾患
など

産婦人科クリニックさくらでも主作用のみを目的とする方の比率が少なくなり、副効用を第一目的に内服している方がどんどん増えています。

内膜症に対するOC/LEPの効用、科学的に根拠のある治療法なのでしょうか。現代医療では、従来の経験のみに頼った治療を行う時代は過去のものとなり、常に治療や検査の意義について科学的な根拠を求めていく必要があります。医学論文はこういった根拠となりえますが、一つ一つの論文をあたっても、この著者は効果あり、この著者は効果なし、と結論していることが、多くあります。この場合、多くの文献データを統計学的に処理するメタアナリシスという手法を用いますが、その代表であり権威であるCochrane Libraryはよく引用されます。最近調べなおしたところ、数年ほど前から、結論はさほど変わりがないようですが、かいつまんで列挙すると、

・「内膜症による月経困難症に対してはOCは偽閉経療法より劣る」
・「OC、偽閉経療法ともに副作用がある」
・「このため、第一選択としてOCが勧められる」
・「腹腔鏡下手術は内膜症第3期までの疼痛改善に効果があるが、4期では再発率が高いため、OCが勧められる」

さて、OC/LEPはなぜ内膜症に対する治療効果を有しているのでしょうか。
OC/LEPはその名の通り、含有される女性ホルモン、特にエストロゲンがまさに低用量。とはいえ、エストロゲンを飲むのだから、内膜症には悪影響ではないか、とは誰もが抱く疑問です。内因性(自分の卵巣から出る、の意味)のエストロゲンと相まって、本来よりも高いエストロゲン状態になってやはり内膜症が悪くなるのでは? こういったご質問も良く受けます。 

理論的には、外因性(OC/LEP)のエストロゲンを服用すると排卵が抑制され、卵巣からのエストロゲン分泌が低下します、ほとんど無い状態まで。要するに血液中はOC/LEPのみによる低いエストロゲンレベルが維持されるので、内膜症には治療効果もある、と言う理論が成り立つのです。

私もかつてはOCの効果に懐疑的でした。OCは内膜症の治療ではなく、内膜症による月経困難症に対する治療、と位置づけられるべきと考えていました。
子宮内膜症、特に日常の診療で超音波などで治療経過をみやすい卵巣チョコレートのう胞ですが、驚く程よくなる患者さんがいらっしゃいます。数cmのチョコレートのう胞ですと、ほとんど超音波で見えなくなってしまうほど軽くなる方、実際に手術でごく小さな病変に縮小した方もありました。反対にOC/LEP服用中にチョコレートのう胞が大きくなる方も時に見られますし、なかなか小さくならない方もいらっしゃいます。

一方で、子宮腺筋症はほとんどの方が小さくなり、効果が実感されますが、治療を終えると残念ながらすぐに元の大きさに戻ります。


内膜症の病気の進行を決定付けるのは、エストロゲンだけでなく、内膜症病変の活動性にも左右されると感じます。それでも偽閉経療法のように徹底的にエストロゲンを抑えると、内膜症の進行を止めることができます。

OC/LEPが偽閉経療法に比べて治療として行いやすいのは、治療効果や副作用の点だけではありません。偽閉経療法の治療期間が、薬物療法として行われる場合、6ヶ月間、と決められているのに対して、OC/LEPはすぐに止める、とか、妊娠を希望するまで続ける、といった選択ができます。
内膜症の手術はしたくない、またはするほどひどくないが今すぐの妊娠は希望していない、という場合、進行を抑え、できれば内膜症をよくする、服用中の月経痛を軽くする、という目的にOC/LEPを開始、という使い方は現代の女性のライフスタイルによくあった使い方だと思います。
Reproductive Rights、という概念がよく提唱されるようになりました。Reproduction、は「再生」、つまり妊娠、出産をすること、Rightsは「権利」ですね。女性が妊娠、出産する、子育てをすることを自らの意思で決定し、調節できる、という概念です。
OC/LEPはまさにこのReproductive Rightsによくあった治療方法だと感じます。

OC/LEPの副作用について
様々な副作用のうち、最も頻度が高く、ご自身にも自覚されるのが内服した後の吐き気です。特に飲み始めの数日の間が最も多いです。時に胃痛を感じる方もありますが、中用量ピルでみられる頻度、重さではありません。軽かったり、また内服していると徐々になくなってくることが多いです。
ほか、自覚症状としてむくみを感じる方もありますが、言われているほどありません。
不正出血がみられることもあります。エストロゲン値が低すぎると子宮内膜が支えきれなくなり不正出血を起こします。OC/LEPは、ぎりぎり不正出血を起こさない程度にエストロゲンを低用量にしたものですが、患者さんによっては起こってしまう場合があり、その場合は異なるOC/LEPに変更をお勧めしています。また胃腸障害があるときにもOC/LEPの吸収が低下し、血中の濃度が低下してしまうため、不正出血が起こることがあります。
同じ理由で、飲み忘れがあった場合も不正出血が起こりえます。

以上は自覚症状、他に高く症状として、最も重症なものは血液凝固傾向と肝障害です。

血液は血管内ではさらさらと流れていますが、怪我をしたり、手術を受けて血管が傷害されるとその障害部分では血液が固まり、止血の働きをします。これが血液凝固です。OC/LEPに含まれるエストロゲンは血液を凝固傾向に働かせることがあり、血管内で凝固すると「血栓」を形成します。血栓が血管内に詰まる、下肢深部静脈血栓や、一番恐ろしいのは肺血栓・塞栓症です。
血栓症の既往のある方や、血液検査で凝固傾向が強い方はOC/LEPは禁忌となります。また統計的に「35歳以上で喫煙している」方は血栓のリスクが高く、基本的にはOC/LEPの処方ができません。
「肝障害」はどんな薬物療法でも起こりうる副作用ですが、エストロゲンやプロゲステロンの製剤は少し頻度が高いです。といっても起こる頻度は低く、定期的に血液検査で肝機能を見ていれば心配は要りません。

内服の方法はとても簡単です。どの製剤も1日1錠、忘れずに内服すればいいようにできています。
よく21日製剤と28日製剤はどう違うのか、という質問も頂きますが、もともとOC/LEPは実薬を21日間内服して7日間休薬、その休薬期間に消褪出血があります。内服しないこの7日間の休薬期間を忘れないようにするため、28日製剤には薬の入っていない偽薬(プラセボ)が7日分入っているだけで、この薬はカウント用なので飲んでも、毎日一つずつ捨ててしまっても構いません。

LEPの一つである「ヤーズ」は唯一、24錠の実薬と4錠のプラセボからなっています。
またヤーズと同じLEPを最大120日間服用できる「ヤーズフレックス」もあります。

平成30年10月からは、新しい低用量ピル「ジェミーナも処方しています。
ジェミーナも21日間服用して7日間休薬する方法と、77日間連続服用する方法を選択できます。


OCの価格は処方する病医院、薬局によって異なります。自費診療のためです。
産婦人科クリニック さくらでは、1シート(28日分) 税別

トリキュラー28 2,250円

マーベロン28 2,500円

ラベルフィーユ28 (トリキュラーのジェネリック医薬品) 2,000円

ファボワール28 (マーベロンのジェネリック医薬品) 2,250円

です。また来院・処方時に1,000円の診察費がかかります。


LEPは

ルナベルLDとルナベルULD

ヤーズ
ヤーズフレックス

ジェミーナ

フリウェルLDとフリウェルULD (ルナベルのジェネリック医薬品)

で、患者さん負担はおよそ890円〜2,500円くらいです。

・OC/LEPも避妊効果は100%ではありません。妊娠の兆候が見られた場合、受診するか、妊娠検査薬を使用して下さい。
また、コンドームと異なり、性行為感染症(STI)の予防にはなりません。

(初出:平成28年12月28日)
(補筆修正:平成30年9月20日)
(補筆修正:平成31年1月17、24日、2月8、26日)