横浜市たまプラーザ駅 / 不妊治療や妊娠出産のエキスパート

高度生殖医療

高度生殖医療

高度生殖医療とは

タイミング法や人工授精などの一般不妊治療に対し、体外受精を中心とした高度な生殖医療技術を用いた治療です。高度生殖医療は主に「体外受精または顕微授精、胚凍結(受精卵凍結)、胚移植」の治療から成り立ちます。

見過ごしていませんか?

高度生殖医療の適応対象

  • 卵管閉塞、卵管周囲癒着などの卵管性不妊の方
  • 原因不明不妊(タイミング法、人工授精などの一般不妊治療を行って妊娠に至らない)の方
  • 男性側に不妊因子がある方
  • 年齢による不妊の方
  • 重度排卵障害の方
  • 子宮筋腫、子宮内膜症の手術前の方
  • 免疫性不妊の方

など現段階で高度生殖医療以外に妊娠に至る方法がなく、本方法が最も適切であると考えられるご夫婦にこの治療方法が適応されます。

治療の流れ

当院で高度生殖医療を受ける方は高度生殖医療説明会を受けていただいております。

高度生殖医療説明会についての詳しい情報はこちら

説明会に参加できない場合は、「さくら相談室」で説明いたしますので、ご利用ください。

高度生殖医療は、以下の3つの周期に分けて治療が行われます。
①プレトリートメント周期

②採卵周期
卵巣刺激、採卵、新鮮胚移植、胚凍結

③融解胚移植周期

①プレトリートメント

採卵の前周期の卵胞が発育する事を抑え、採卵周期に最も効果的に良好な卵子を採取する目的で行います。
Long法で卵巣刺激を行う場合に以下の薬物療法を行います。

OC

内服薬:ファボワール(1相性)

カウフマン療法

注射:月経3〜10日目ペラニンデポーを注射、それから10日後ルテスデポーを注射。

内服薬:月経開始5日目〜25日目の間プレマリンを内服 19日目〜25日目の間プロベラを内服。

内服終了後数日、注射はルテスデポーを打った後10日ほど経つと出血が始まります。出血が始まったら②の採卵周期が開始します。

また採卵周期が開始する前に、以下の2つの検査を行います。

採卵前検査

感染症(ご夫婦で)、血液一般・血液型・凝固、肝腎機能検査、AMH(女性のみ)、精液検査(当院で検査や人工授精を行っていない方のみ)

ETカテーテル検査

胚移植時のカテーテルがスムーズに入るか検査します。

②採卵周期

D3診察

月経開始3日目ころに来院し超音波検査と、Long法と下垂体脱感作法を除いた卵巣刺激ではホルモン採血を行います。
これらの検査により、この周期が採卵に適している場合、卵巣刺激法を開始します。適していない場合はカウフマン療法などを行います。

卵巣刺激方法

卵巣刺激法は、年齢とAMHの値から決定しています。

  • 自然周期
  • 内服薬のみを使用する周期
  • 内服薬と注射を併用する周期
  • 注射剤のみを使用する周期

などがあります。その方に合わせた卵巣刺激法を開始します。

採卵日の決定

D3診察後は採卵日が決定するまでの間、超音波検査を行います。注射剤を用いた場合は4,5日毎、内服薬や自然周期では排卵のころに受診していただきます。
卵胞が発育したらホルモン採血を行い、卵胞の成熟を確認します。卵胞が成熟していると判断したら、点鼻薬もしくは注射剤で排卵のコントロール(トリガー)を行います。
診察の結果から卵巣刺激の効果が発揮されない、卵胞の状態が良くない場合、重症な卵巣過剰刺激症候群の発症が予測される場合は卵巣刺激・採卵の中止を提案する場合もあります。

採卵・採精

採卵は、鎮痛剤と局所麻酔を使用し、経腟超音波下に卵胞を直接穿刺して卵子を採取します。
この採卵当日にご主人の精液を持参していただくか、当院の採精室で採精していただきます。

体外受精・顕微授精

採卵当日に行います。

・体外受精(IVF)
卵子と精子を同じ培養液の中に置いて精子自身の能力で受精をさせる方法です。

・顕微授精(ICSI)
とても細いガラス針で精子を1個、直接卵子に注入して授精させる方法です。
卵子の数や精液の所見により、体外受精と顕微授精を半分ずつ行うこともあります。

受精の確認と胚培養・胚凍結

採卵・受精の翌日に、正常に受精しているかを確認します。

正常に受精していれば引き続き培養を行い、当院の基準に従って胚を凍結します。
胚凍結には、感染防止のため、Rapid-iを用いています。

子宮内膜やホルモン値の条件が良い場合、凍結せずに移植する新鮮胚移植を行う場合もあります。

採卵から数日後に超音波検査で卵巣などに異常がないか確認します。

③胚移植周期

産婦人科クリニックさくらでは、胚移植は原則単一胚移植を行っています。
2つ以上の胚を移植することで、多胎妊娠のリスクがあるためです。

移植日決定
  • 自然周期
  • ホルモン補充療法周期
  • で「内膜の厚さ」「排卵日」を踏まえて移植日を決めます。
移植当日

産婦人科クリニックさくらでは、原則単一胚移植を行い、着床しやすくするため移植する培養液には、エンブリオグルーを用います。
胚盤胞移植は基本的にアシステッドハッチング(透明帯に切れ目を入れる)を行います。

現在の胚移植施行時間はこちらをご覧ください

妊娠判定日

来院していただき、採血し、HCG(妊娠性ホルモン)を測定して判定を行います。
妊娠判定陽性の方はこちら

高度生殖医療2017年治療成績

毎年更新している高度生殖医療の治療成績をアップデートしました。
最後に今年の治療戦略についてもまとめていますので、どうぞご覧下さい。

採卵と胚移植数

2017年高度生殖医療治療成績

2017年の採卵と胚移植数です。

患者さんの平均年齢は36.7歳で、ここ数年ほとんど変わっていなかったのですが、2017年は初めて少しですが低年齢化しました。

一方で卵巣予備能を表すAMH(抗ミュラー管ホルモン)は、前年をわずかに下回り、年齢が若くなればAMHが高くなる、のに反しています。

これは、若いうちに、また生殖医療(不妊治療)を始めて早いうちにAMHを測定し、思ったよりも低い値であるため早期に高度生殖医療を受ける決断をする方が増えてきたものと考察しています。

平均回収卵数は4.2±4.0個で、統計学的にばらつきがあることから、少ない方から多い方まで様々であることがわかります。前年比+0.5個と増えていますが、Long法など、HMG製剤による卵巣刺激が増えている影響です。

採卵された卵子は、体外受精、顕微授精、ほとんど同じ数です。
卵子採れず、とは、採卵時しても卵子が取れなかったり、未熟卵、変性卵で正常な成熟卵が得られなかったり、排卵してしまっている場合で8%ありました。採卵前に内服して頂いている鎮痛剤やDHEAによって、前年よりもさらにその割合は減っています。

胚移植では妊娠反応が見られる、いわゆる妊娠率は37.9%でした。
胎嚢(赤ちゃんが入っている袋)が見られた臨床妊娠率は28.2%ですから、その差9.3%は妊娠反応が出ただけで流産になってしまう、いわゆる化学流産です。
以下、赤ちゃんの心拍が見られたのは24.1%で胎嚢(+)との差、4.1%は枯死卵という流産で、継続妊娠、つまり出産に至った出産率は24.1%で、この年は心拍が確認できれば、皆さん無事に出産に至っています。

採卵周期エントリー数

採卵周期

採卵は、月経が開始してから卵巣刺激を開始したり、自然排卵を待機して行われます。
しかし、治療を開始したものの採卵に至らなかった周期が28%もあったことがわかります。

その内訳で最も多かったのは、卵胞が発育しなかったり、発育したもののエストロゲンのレベルが上昇しない、つまり良い卵子が育たない「(卵胞)発育不全」で、次いで排卵させるホルモンLHが予想より早くはじまってしまったことが続き、その他の中には、採卵が出来ない場所に卵巣が位置していたり、希望しているよりも少ない卵胞しか発育しなかったためキャンセルすることが多かったです。

採卵時年齢分布

採卵時年齢分布

平均年齢は37.0歳と紹介しましたが、30代後半の方が4割、続いて3割が30代前半、41歳以降が20%強、残りが30歳までの20歳代の方達で、例年とほとんど変わりはありませんが、20代の方の割合が少し増え、30歳代前半の方が少し減りました。

それではそれぞれの年代で、どれくらいの妊娠が望めるのでしょうか。

年代別妊娠率

胚移植あたり年代別妊娠率

2008〜2017年、10年間のデータです。

2017年は、41歳以降の出産率が向上しました。

色がついているのが妊娠で、灰色が妊娠しなかった胚移植の周期です。
色分けは、赤が化学流産、緑が枯死卵、紫が稽留流産、そして青が出産されたことを表します。

一般的に妊娠率はこの色がついた部分を指し、臨床妊娠率は胎嚢以降、つまり緑以上を指すことが多いです。
当院のデータでは、原則この色分けをしています。

20代では38%、30代前半では28%、30代後半では21%、41歳以降でも3.8%の妊娠継続、つまり出産成績です。
出産率=妊娠率ー流産率ですから、年齢が高くなる毎に、妊娠率の低下と流産率の上昇、つまり出産率が低下します。特に41歳以降では妊娠した胚の、実に3/4が流産となってしまいます。

卵巣の予備能をはかる、抗ミュラー管ホルモン(AMH)は、「卵巣年齢」とも表現されています。

後でも出てくるように当院ではこの値に応じた治療法を提案しています。

と言うのも、AMHによって妊娠率が大きく異なるからです。

国内でも、AMHが低いと行って良好卵が得られないわけではない、とか、妊娠率に影響がない、としている不妊治療施設がありますが、産婦人科クリニックさくらのデータではやはりAMHは妊娠、出産率に影響があります。

AMH別妊娠数/胚移植あたり

AMH別妊娠数/胚移植あたり

こちらはAMH別の胚移植治療成績ですが、AMHが0.2未満の大変低い方でも出産例はあります。

しかし、AMHで大きくまとめると、

AMH別継続妊娠率:胚移植あたり

胚移植あたりの出産率は、AMHが0.8未満で9.4%、AMHが0.8〜2.0で15.5%、2を越えると25.2%となり、0.8未満の三倍近くに上昇します。

2017年も引き続き、AMHが軽度低下した2~3の方たちの妊娠率が上昇しました。これは高度生殖医療に進む際に勧めているDHEAやメラトニン、サプリメントの効果と推測されます。

胚移植には、

  • 新鮮胚移植
  • 融解胚移植

の方法があります。

多くの患者さんで、また治療周期では、採卵した周期に胚移植を行う、新鮮胚移植に条件が適さないため、受精卵を一度凍結保存し、次の周期以降に融解胚移植を行うことが多く、妊娠率も高くなります。

一方で条件さえ整えば、新鮮胚移植でも良好な妊娠率が得られます。

新鮮/融解胚移植成績

新鮮:融解胚移植妊娠率

子宮内膜や卵巣の腫大、血中のエストラジオール値によって施行条件を定めていますが、これらの条件をクリアすると、臨床妊娠率に差がありません。

ただ、流産率が新鮮胚移植で少し高かったため、出産(継続妊娠)率は、融解胚移植の方が少し高い結果で、2016年までと少し異なりました。

凍結して後で胚移植をする手間やコストが省けるため、新鮮胚移植は、妊娠には近道でリーズナブルな方法、と言えます。

さて、融解胚移植周期ですが、

融解胚移植周期別妊娠率

凍結胚移植妊娠率

自然排卵がある方には自然周期胚移植を、排卵しにくい、自然周期では子宮内膜が薄い方にはホルモン補充周期胚移植を勧めています。

2017年は、どちらを選択しても出産率に差が見られませんでした。

ホルモン補充周期は、エストロゲン製剤を使用しなければならない(コストがかかる)一方で、胚移植日を任意に設定できることが多く、仕事をしながら治療を続けている方にとっても選択しやすい方法と言えます。

次は、ほとんどの方が良い受精卵で出産率が高まることを紹介します。

グレード別妊娠率/胚移植あたり

胚盤胞Grade別妊娠率胚移植あたり

受精卵はその見た目でグレードが付けられます。
胚盤胞の場合、赤ちゃんになる部分と胎盤になる部分の細胞数をそれぞれをA~Cに分類し、赤ちゃんになる部分、胎盤になる部分の順でAA、BC、CBのように表現します。

Aは細胞数が多く、Cはほとんど細胞がない、と言う意味で、グラフの左ほど良い受精卵であるとされています。

最高評価のAAは、あまり得られることがなく、胚移植数が少ないです。 次のBAやCAは胚移植あたり50%以上の出産率となり、2回の胚移植で一人以上の赤ちゃんが産まれる計算となります。
一般的にはBBまでが良好胚で、CBより右は不良胚とされますが、CB、BCでも25%前後、つまり4回の胚移植で一人の赤ちゃんが産まれます。
CCの評価では出産することがないため、産婦人科クリニックさくらでは凍結、胚移植の対象外としています。

良い受精卵を得ることが妊娠、出産率を高める、と言うことがお分かりになると思います。

次は、初めて公表するデータですが、BMI別の妊娠率です。

 

BMI別妊娠率

BMI別妊娠率:胚移植あたり

BMIは体重・体格指数の一つで、身長と体重から簡単に求めることが出来、なおかつ様々な科学的根拠が示されているものです。

求めるのは、体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)で計算でき、

例えば身長155cm、体重50kgであれば、50÷1.55÷1.55=20.8と求めることが出来ます。

BMIに科学的根拠が示されているのは、BMI 22が、最も疾病率(病気をする確率)が低く、最も平均寿命が長いため、「標準体重」とされています。また、海外のデータでも、22前後が最も排卵障害が少ないことが示されています。

これらを根拠に、BMIは、

・18.5未満:低体重

・18.5〜25:普通体重

・25以上:肥満

と定められています(日本肥満学会2016)。

上のグラフから、BMI 17.5〜24.9まではほとんど出産率に違いはありません。

しかし、17.4以下、26.9以上では出産例はありませんでした。BMIが低いと栄養が悪く、BMIが高いと肥満が悪影響を及ぼす、と解釈出来ます。

次は胚移植回数別の妊娠率、つまり、何回目の胚移植で出産をしているか、を紹介します。

これはある意味、皆さんの治療回数の目安になる、とも言えると思います。

採卵・胚移植回数別妊娠数

採卵回数別出産数 胚移植回数別出産数

2008年から2017年10月までに行った採卵・胚移植で、何回目の胚移植で出産に至ったか、を表しているものです。
横軸はそれぞれ採卵、胚移植回数、縦は出産に至ったか場合、累積して表しています。

これまで210名の赤ちゃんが産まれましたが、初回の採卵、また初回の胚移植で、実に55〜57%が授かっています。これはこの治療法が、カップルにとって最適であれば、早いうちに妊娠が成立する、ということを表しています。 その数は2回目、3回目と増え、つまり3回目までに87%、6回目では98%とほとんどが出産に至りました。

では、3回、あるいは6回目で妊娠しなければ、妊娠を諦めるか。

これはとても重要な問題ですが、産婦人科クリニックさくらでは、良好胚を複数回移植しても妊娠しない場合、サプリメントによる栄養補助や生活習慣指導、漢方専門外来、また理学療法を勧め、妊娠率向上を目指しています。

採卵では12回目、胚移植では15回目に出産をされた方が一番回数が多かったことから、7回以上の採卵、胚移植は意味がない、とは言い切れません。

何回まで治療を受けるか、カップルの価値観を重視しています。

産婦人科クリニックさくらでは、高度生殖医療の治療成績を毎年振り返り、より妊娠率の高い方法を皆さまにお勧めしています。これまで紹介してきたデータを元に、2018年の治療戦略を立てました。

年齢とAMH値によって卵巣機能を5つのグループに分け、それぞれの治療方針を立てています。

  • Aグループ;40歳以下でAMHが3.0以上
  • Bグループ;40歳以下でAMHが1.0~3.0
  • Cグループ;40歳以下でAMHが1.0未満
  • Dグループ;41歳以上
  • そして多嚢胞性卵巣(PCOS)またはそれに準ずる方で、AMHが5.0以上が目安です。

このAMH値ですが、3.0は33歳相当、1.0は43歳相当です。

これらのグループ別に、治療前に行う準備、卵巣刺激法、受精卵の培養期間、受精卵凍結の有無(新鮮胚移植をするか)が決められます。表にすると、以下のようになります。

卵巣機能に応じた新しい治療法の選択

卵巣機能に応じた新しい治療法の選択

治療前の準備

Aグループの方は卵巣機能が良く、妊娠率もとても高いため、特に行う必要はありません。胚移植周期に入ったら、葉酸の摂取は開始してください。
B~Dグループの方たちには、4種類のサプリメントを服用して頂くことをお勧めします。
厳密にはMVMとARTサポートがサプリメント、DHEAとメラトニンは医薬品に分類されるため、後2者は服用前に同意書にサインを頂いています。
これらのグループの方たちは、4種のサプリを服用して頂いた方が、妊娠率が向上します。
Dグループの方たちには、さらに妊娠するカラダ作りのため、当院の漢方専門外来、生活習慣指導、理学療法もお勧めしています。
多嚢胞性卵巣(PCO)の方は、AMHが高いもののビタミンD不足であることが多いため、血中のビタミンD濃度測定と、低値である場合、ビタミンDが含まれたVD、またはMVMのサプリメントを勧めます。

卵巣刺激法

採卵までに卵胞を育てる方法です。

A、B、C、PCOグループでは、Long法が最も妊娠率が高いです。
Long法は毎日注射通院が必要ですが、注射の自己投与が可能な方には別途ご指導させて頂きます。

( )を付けているのは、Long法が出来ない方、つまり連日の通院、自己注射が出来ない場合です。Aグループではクロミッド、B、Cグループはレトロゾールを内服して治療します。

DグループではHMGアンタゴニスト法をアレンジした方法で、連日HMGによる注射をお勧めします。

培養期間

採卵後の体外培養期間です。

A、B、Cグループ、多嚢胞性卵巣では胚盤胞まで育てる、採卵後5または6日目まで、Dグループは分割期である2日目まで体外培養します。

卵巣機能が低下すると長期間の体外での培養に受精卵が耐えられないことが多いため、良好胚が得られない場合は培養期間を短縮します。

新鮮胚移植/凍結融解胚移植

採卵した周期に体外培養を経て胚移植するか、一度胚凍結して次の周期以降に融解胚移植を行うか、です。

以下の条件であれば新鮮胚移植が可能です。
すなわち、

  • 子宮内膜が10ミリ以上に達している
  • 採卵前のE2(エストラジオール)値が1000以下
  • 両側の卵巣腫大がない、か軽度である
などです。
 
これらの方法はあくまでもこれまでの妊娠率の高い方法から決定しました。

治療を受けるカップルのご都合や価値観を共有し、より良い治療法選択を一緒に考えていきたいと思います。

不妊治療の産婦人科クリニックさくら横浜市の産婦人科クリニックさくらはたまプラーザ駅から3分の不妊治療専門クリニックです。

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